Semiologia:
Inspeção:
a inspeção do abdome inclui a observação de uma superfície quanto: a forma ao
contorno, assimetria, a característica da pele e à ocorrência de movimentos
visíveis na parede.
Semiotécnica:
a observação deve ser iniciada com a enfermeira posicionada em pé e a direita
do paciente. Entretanto, para melhor visualização do contorno da parede
abdominal, bem como na procura por peristase visível, a enfermeira poderá
sentar-se ou abaixar-se de maneira que consiga perceber a tangencial idade da
parede.
Contorno:
o abdome pode apresentar-se plano, arredondado, protuberante, escavado e
ascitico.
Forma:
pode também, estar marcada pela presença de saliências ou de profusões
localizadas que, além de alterar a assimetria pode sugerir a existência de
massas erniações ou visceromegalias. Ao observá-las, a enfermeira deverá
descrevê-las, indicando as respectivas localizações.
Cicatriz
umbilical: normalmente está localizada na linha média e é invertida, podendo
apresentar-se plana, e vertida ou com sinais de inflamação ou hérnia.
A
pele da parede abdominal deve ser observada quanto a: integridade e a presença
de cicatrizes, as quais devem ser descritas em relação a localização e as
características, assim como outras marcas anormais como manchas, trajetos
venosos dilatados e estrias.
Os
movimentos na parede abdominal devido aos peristaltismos, às vezes são
observados em pessoas muito magras. As pulsações da aorta também podem ser
visíveis em pessoas magras, em região epigástrica, sendo consideradas normais.
Ausculta:
avaliação dos ruídos intestinais ocorre em conseqüência dos movimentos
peristálticos e do deslocamento de ar e líquidos ao longo dos intestinos,
constitui a principal finalidade da ausculta abdominal. Utilizando um
estetoscópio com o diafragma previamente aquecido, a enfermeira deve iniciar a
ausculta abdominal pelo quadrante inferior direito, aplicando leve pressão e
identificando a presença e a qualidade dos ruídos intestinais. Podem ser
necessários até cinco minutos de ausculta continua antes que se possa
determinar a ausência de ruídos hidroaéreos. Quando for difícil de ausculta-los
a enfermeira deve prosseguir sistematicamente repetindo a ausculta por 2 a 5
minutos em cada um dos demais quadrantes abdominais.
Avaliar freqüência e intensidade dos ruídos
hidroaéreos.
Os
sons tipo gargarejo ou borbulhar são característicos em uma freqüência
irregular que pode variar em cinco e trinta e cinco por minutos, dependendo da
fase de digestão em que se encontra o paciente.
A intensidade é descrita em geral, em termos de
ruídos hipoativos ou hiperativos.
Percussão:
Percussão
direta: é realizada utilizando uma das mãos ou os dedos, a fim de
estimular diretamente a parede abdominal por tapas.
Percussão
indireta: utilizando o plexímetro e o
plexor. Inicia-se levemente a percussão no quadrante inferior direito
prosseguindo-se pelos demais quadrantes no sentido horário, até percorrer toda
área abdominal.
Em geral, predomina os sons timpânicos definidos
como sons claros e de timbre baixo, semelhantes a batida de um tambor devido ao
conteúdo de gás das vísceras ocas do trato gastro-intestinal. Esses são
encontrados sobre o estomago vazio e sobre os intestinos.
Maciez ou sub maciez, sons breves, com timbre alto,
são percebidos sobre órgãos sólidos como o fígado, o baço ou sobre vísceras
preenchidas por líquidos ou fezes.
Ao percutir um paciente com abdome distendido, que
apresenta hipertimpanismo sifuso, deve-se ter em mente a possibilidade de uma
obstrução intestinal.
Palpação
abdominal é realizada por meio da palpação superficial e profunda que auxiliam
na determinação do tamanho, forma, posição e sensibilidade da maioria dos
órgãos abdominais alem da identificação de massas e acumulo de fluidos. Os
quadrantes devem ser palpados em sentido horário reservando-se para o final do
exame aquelas áreas previamente mencionados como dolorosas ou sensíveis.
A palpação superficial é iniciada mantendo-se os dedos
de uma das mãos estendidos, fechados entre si, e com a palma da mão e o
antebraço em plano horizontal, pressiona-se de forma delicada a superfície
abdominal, aproximadamente 1 cm, com movimentos suaves, evitando-se golpes
súbitos. Assim, além de contribuir para o relaxamento do paciente, a enfermeira
vai determinando as condições gerais da parede abdominal, identificando
grosseiramente massas ou órgãos superfícies, áreas de sensibilidade dolorosa,
alem de reconhecer a contratura muscular reflexa.
A palpação profunda é usada para delimitar mais
precisamente os órgãos abdominais e detectar massas menos evidentes. Com o
paciente respirando pela boca, a parede abdominal é deprimida em profundidade a
cada expiração, procurando-se perceber, com maior pressão dos dedos, tamanho,
forma, consistência, localização, sensibilidade, mobilidade e palpações de
órgãos ou massas.
Procedimentos especiais
Avaliação da dor abdominal, sugestiva de irritação
peritoneal, a pesquisa do sinal de descompressão brusca dolorosa é de grande
valor.
Durante a palpação superficial e profunda, for
detectada alguma área de sensibilidade dolorosa, o teste deve ser feito. Assim,
evitando as áreas mais dolorosas, aplica-se com os dedos uma compressão lenta e
profunda no abdome para, então, subitamente suspender a mão, soltando a parede
abdominal. Observando as reações do paciente, pede-se, também, que compare a
intensidade de dor sentida durante a compressão com aquela sentida na
descompressão. A descompressão brusca pode ser acompanhada de dor intensa e aguda,
descrita como lancinante ou em facada, sendo devida ao rebote das estruturas
internas contra um peritôneo inflamado, causando por apendicite aguda,
colecistite aguda, pancreatite, diverticulite ou lesão peritoneal.
A descompressão brusca dolorosa, quando ocorre no
ponto de Mc Burney (ponto médio entre a cicatriz
umbilical e crista ilíaca direita), é conhecida como sinal de McBurney e
indicativo de apendicite aguda.
Sinal
de Rosving é identificado pela palpação profunda e continua do quadrante inferior
esquerdo que produz dor intensa no quadrante inferior direito, mais
especificamente, na fossa ilíaca direita, sinal esse também sugestivo de
apendicite aguda.
Sinal
de Murphy deve ser pesquisado quando a dor ou a sensibilidade no quadrante
superior direito sugerirem colecistite. Ao comprimir o ponto cístico,
solicita-se ao paciente que inspire profundamente. A resposta de dor intensa no
ponto pressionado e a interrupção súbita da inspiração caracterizam o sinal de
Murphy, indicativo de colecistite aguda.
Sinal
de Jobert é encontrado quando a percussão da linha axilar média sobre a área
hepática produz sons timpânicos ao invés de maciços, indicando ar livre na
cavidade abdominal por perfuração de víscera oca.
Fígado pode ser palpado por meio de duas técnicas.
Primeira – técnica
bimanual, exige palpação com uma das mãos e pressão em sentido contraria com
a outra mão. É realizado com o examinador posicionado à direita do paciente com
a mão esquerda sob o tórax posterior direito, na altura da 11ª e 12ª costelas.
A mão direita é colocada sobre o abdome, com os dedos estendidos apontados para
a cabeça e com as pontas dos dedos tocando a linha média clavicular, logo
abaixo do rebordo costal direito. A mão direita exerce compressão para dentro e
para frente, enquanto a mão esquerda pressiona o tórax posterior para cima e o
paciente inspira profundamente, deslocando o fígado para baixo, tentando-se
sentir sua borda. Um fígado normal será indolor e deverá ter uma borda fina,
cortante ou romba, firme, macia e lisa.
Segunda –
enfermeiro se posiciona próximo ao tórax superior direito do paciente, voltado
na direção de seus pés, palpando o abdome na linha do rebordo costal direito
com os dedos das duas mãos curvados. Solicita-lhe que inspire profundamente, ao
mesmo tempo em que pressiona a parede abdominal para dentro e para cima. Se o
fígado for palpável, sua borda poderá ser sentida pelas pontas dos dedos, à
medida que desliza para dentro do abdome durante a inspiração.
Ascite: corresponde ao acumulo de fluidos na cavidade peritoneal, em geral
devido à doença hepática avançada, insuficiência cardíaca, pancreatite ou
câncer, determinando um abdome proeminente com aumento na circunferência
abdominal e submacicez à percussão dos flancos.
Confirmar com duas teorias:
Percussão
do abdome com o cliente em decúbito lateral, pode-se perceber a diferença entre
o som timpânico e maciço, devido ao deslocamento gravitacional do conteúdo
liquido para a parte mais baixa da cavidade peritoneal, em relação ao conteúdo
de gás do cólon, que permanece na mais alta. Assim devem predominar os sons
maciços no lado do abdome em contato com a superfície da cama, enquanto o som
timpânico é encontrado no lado oposto.
A outra técnica exige que uma terceira pessoa, ou
pelo menos o próprio paciente, coloque a borda lateral externa das mãos sobre a
linha média do abdome, exercendo pressão moderada, porém firme. A enfermeira
aplica golpes rápidos com a ponta dos dedos de uma mão sobre um dos flancos,
enquanto com a outra mão espalmada sobre o flanco oposto palpa o impulso da
onda liquida assim transmitido.
Planejamento do exame físico do abdome
Preparando
o ambiente – o ideal seria uma sala de consultório, com iluminação adequada,
que seja ventilada e garanta a privacidade do cliente, devendo evitar corrente
de ar durante o exame. Na ausência desta sala, o exame pode ser realizado no
leito, tendo o cuidado de utilizar um biombo de proteção.
Preparo
do material – a enfermeira deve ter a sua disposição materiais como balança
antropométrica, estetoscópio, régua milimetrada (20 cm), fita métrica, caneta
marcadora, travesseiro pequeno, relógio com marcador de segundos e luvas para
procedimentos, se necessário.
Preparo
do cliente – é necessário que o cliente esteja com a bexiga vazia. A posição
mais adequada é o decúbito dorsal, tendo os braços estendidos ao longo do
corpo. Um travesseiro pequeno deve ser colocado sob a cabeça e outro sob os joelhos.
Toda área abdominal deve ser exposta, poupando-se os genitais. Para completar o
exame, a região posterior do abdome também deve ser examinada, principalmente
quando se pretende avaliar órgãos retroperitoneais como os rins.
Para tal solicita-se ao cliente para que se sente no leito ou na mesa de exame.
Compete ao enfermeiro dialogar com o cliente,
proporcionando-lhe condições para que se sinta confortável e, com isso, mais
relaxado para o exame. Alem disso, que tenha unhas aparadas e as mãos aquecidas.
Preocupando-se em aquecer, também o diafragma do estetoscópio.
Sinal de Giordano
É pesquisado durante o exame físico através da
Manobra de Giordano. A manobra é realizada com o paciente sentado e inclinado para
frente. Consiste na súbita percussão, com a borda ulnar da mão, na região
lombar do paciente, mais especificamente, na altura da loja renal. Se a manobra
evidenciar sinal de dor no paciente, o sinal de Giordano é positivo, o que
indica grande probabilidade doença renal.
Sinal de Jobert
O desaparecimento da macicez hepática e
a presença de timpanismo caracterizam-se o Sinal de Jobert, encontrado nos
pneumoperitônios (perfuração de víscera oca). Imagem radiológica abaixo mostra
um caso de Pneumoperitônio a direita. Observe a presença de diferença
na região do diafragma direito em relação a esquerda.
Sinal de Rovsing
É um sinal médico de apendicite. Se a palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no
quadrante inferior direito, diz-se que o paciente é positivo para o sinal de
Rovsing.Essa palpação é realizada procurando-se "ordenhar" o
intestino grosso, a partir do sigmóide, retrogradamente, em direção ao cólon
descendente, transverso e finalmente ascendente, onde o acúmulo de gases e/ou
fezes gera a dor pois é aí que se encontra o apêndice.
Qual a técnica semiológica??
Com o paciente em decúbito dorsal, é
realizada uma compressão no ponto de McBurney, seguida de uma descompressão
súbita, que será referida pelo paciente como dor ou piora da dor quando o
sinal estiver presente.
Qual seu significado??
O sinal de Blumberg é um dos sinais
clássicos da Medicina, e sua presença representaInflamação peritoneal, e é muito sugestivo do
diagnóstico de Apendicite, apesar de não ser patognomônico
desta condição.
Sinal do psoas
Paciente
colocado em decúbito lateral esquerdo, com a coxa direita fletida, refere dor
em quadrante inferior direito do abdome quando a mesma é estendida. (FIGURA
ESQUERDA).A figura da direita evidencia a base anatômica do processo:o apêndice
inflamado está localizado em posição retroperitoneal em contato com músculo
psoas,que é estendido durante a a manobra.]
Ponto de McBurne
É um ponto situado entre o umbigo e a espinha
ilíaca ântero-superior. Quando o apêndice está inflamado(apendicite), pode ser percebida uma
sensibilidade no quadrante inferior direito, no ponto de McBurney.No caso de
inflamação do órgão, quase sempre é indicada uma apendicectomia.
Isso porque o apêndice é um órgão vestigial(portanto sem utilidade, embora algum
estudo mostre funções especificas para ela), podendo ser removido sem maiores
prejuízos. Sua localização (quanto à primeira porção do intestino grosso) pode ser pré-cecal, paracecal ou retrocecal. O procedimento
de acesso, além da clássica incisão no ponto de McBurney em diagonal seguindo o
trajeto muscular, ou na horizontal seguindo as linhas de força da pele (incisão
de Rookie-Davis), pode também ser executado por laparotomia,
principalmente quando se suspeita de problemas em órgãos próximos. O apêndice
vermiforme é irrigado pela artéria
apendicular(que
deriva na maioria das vezes da artéria ileocólica), a qual precisa ser ligada na cirurgia.com o paciente em decúbito
dorsal,o examinador flexiona a coxa direita do paciente com o joelho fletido e
rota o membro inferior externa e internamente,sendo positivo quando ocorrer dor
hipogástrica durante a manobra.A flexão da coxa é essencial para obter-se o
relaxamento do músculo psoas direito.A imagem de cima mostra a base anatômica
do sinal:o apêndice inflamado está em contato com o músculo obturador interno
que é tracionado durante esta manobra.A figura de baixo executa o sinal.
Sinal do piparote ou Sinal
de onda líquida
É um sinal médico indicativo de ascite. Um
impulso percebido através da transmissão pelo líquido acumulado, através de uma
percussão em um dos flancos. Para realizar o procedimento pede-se para o
paciente (ou outra pessoa) colocar a mão na linha mediana do abdômen (apoiar
com certa firmeza - não apoiando a palma, mas sim a lateral da mão esticada na
linha médiana) e então se realiza a percussão em um dos lados do abdômen.
Observa-se se há transmissão de onda de líquido para o lado oposto do abdômen.
Caso haja proseguimento da onda para o lado oposto do abdômen o sinal é
considerado positivo.
Sinal de Grey-Turner
Refere a equimoses nos flancos. Este sinal leva 24-48 horas para
aparecer e prediz um ataque severo de pancreatite aguda, com taxa de mortalidade crescendo de 8-10% para 40%. Pode
ser acompanhado pelo sinal de Cullen.Está também associado a pancreatites necrohemorrágicas.O
sinal recebe o nome em homenagem ao cirurgião britânico Dr.
George Grey Turner.
Sinal de Cullen
